会诊”医疗纠纷[聊城律师]

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会诊”医疗纠纷

会诊”医疗纠纷

［作者：Admin 来源：聊城律师网点击数：更新时间：2007-8-30 文章录入：Admin ］

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医疗纠纷，目前已经成为医院院长们最头痛和最无奈的一件事，更是社会的一个热点问题。
　　
　　在西南的一家医院采访时，记者曾看到一名患者突然冲进院长办公室，对院长拳打脚踢。院长的无奈和忍让令记者感慨。而去年底的一天，一位东北的患者家属向记者讲述了其父住院时受到的种种不公平待遇，他离开时，含泪连连向记者鞠躬，只因为我耐心地倾听了他两个小时的倾诉，患者的遭遇同样令记者同情。北京华卫律师事务所当律师的一位朋友告诉记者，现在医疗纠纷的官司难打，许多案件经过一审二审，或立案再审，已经成为“疑难杂症”，索赔的金额已要到上千万元。这不禁让记者疑惑：我们的医患关系到底怎么了？医疗纠纷为什么会越来越多。有没有解决的出路？
　　
　　如果我们试着给有代表性的医疗纠纷“会一会诊”，就会发现，无论在理论上还是在实践中，都还有许多问题没有搞清楚，而解决这些问题，正是构成医疗纠纷解决出路这个庞大的系统工程所必需的。
　　
　　患者到底是谁
　　
　　正因为没有搞清楚这个问题，许多医疗纠纷的处理陷入了尴尬、对立的境地。
　　
　　1999年12月，一名9岁男孩因腹痛到郑州市儿童医院就诊，因其合并腹膜炎，经抢救无效死亡。患儿家长根据医院打印的结算单，状告郑州市儿童医院多收费6000多元，要求根据《消法》第49条，一加一赔偿12000余元。郑州市金水区人民法院一审判决，原、被告医疗收费纠纷不属《消法》调整范围，一加一赔偿不予支持。患者家属不服，上诉至郑州市中级人民法院。
　　
　　与此相反，去年10月，浙江省人大通过了浙江省实施消费者权益保护法办法，患者首次被列入消费者的行列。这个办法规定，患者对于自己的病情、诊断、治疗及医疗费用明细帐有“知情权”，因使用不合格药品、不合格医疗器械或因违反相关规范及常规等诊疗护理过程、造成患者人身伤害的，医院要承担民事责任及赔偿。
　　
　　此时，四川雷波县、辽宁绥中县都已经依据《消法》对医疗纠纷案进行了判赔。
　　
　　相同的法律，不同的解释，这使医疗纠纷引发出一场观点大战：患者到底是谁？是消费者吗？医患关系是什么关系？医疗纠纷适合用什么法律来调整？
　　
　　目前，老百姓普遍认为，病人到医院看病，花了钱，医院提供医疗服务，当然就是消费者了。四川雷波县的一位主审法官认为，对依据《消法》判赔的案件，本院审判委员会是持十分慎重的态度的，最后一致通过适用《中华人民共和国消费者权益保护法》。因为医院是提供服务的经营者，病人因生活需要（即生病）接受服务，就是一种消费，只是与购买、使用商品消费有形式上的区别，并无实质差异。
　　
　　部分社会学家、法律工作者、卫生行政人员和一些患者、医生较为一致的观点是：医疗服务是一种消费，患者也是消费者，因此有普通消费的共性。但患者是特殊的消费者，医疗纠纷应当用特殊法规来解决。这是因为，医疗服务消费是维护生命健康最基本、最重要的消费之一，而且，医疗服务直接作用于人体，对它，应当有更高的要求。此外，在医疗服务中，患者和医院处在信息不对等的状况下，由于患者缺乏足够的医学知识，对手术、检查、疗效、价格都不了解，实际上患者要听医生的，所以要求医方及时提供全面的信息，保证患者的“知情权”。医疗服务还有不确定性和高风险性，在不同的个体、复杂疾病、科学的未知数面前，其结果是不确定的，对这些结果的评判，医患双方有可能不一样。这些都使医疗服务处于特殊地位。北京市消协投诉部部长说，患者有生命权、健康权、知情权、选择权、要求赔偿权……
　　
　　否认患者是消费者，我们有可能犯漠视患者基本权益的错误，不认识医疗服务的特殊性，同样会犯简单化的错误。
　　
　　特殊性社会大众难理解
　　
　　目前来看，卫生圈内人士普遍强调，医疗服务有很强的特殊性，比如高风险和不确定性，但社会大众对此的理解却不像我们想象的那样。在记者接触的患者中，一部分人认为，医院救不活人是不应该的。一位患者说：“我们那么相信这家大医院，全家人争论了好久，最后听了我的，可我父亲好好地进了医院，却再也回不去了。全家人都怪我，我都想自杀。”北京市一位专门接触医疗纠纷的法官也说，在实践中，患者和一些法官对医疗风险的认识不够，他们说，医生不应该也不能说不；另一些患者倒是对医疗服务的后果能理解，他们说，已经找了最好的大夫了，都说没办法，也就认命了。但如果医院在某些方面“有短儿”，出现了后果，那是一定要讨个说法的。有关圈外人士认为，医院强调所谓“高科技、高风险”来免除其责任是说不通的，开飞机、高空架电缆，都是高风险。一位社会学家的爱人是医生，他同样认为，现在承担高风险的是病人而不是医院。
　　
　　记者采访到这么一件事：一家医院接诊了一位严重窒息的孩子，当班医生当即决定，切开气管进行抢救，可孩子的母亲死活不同意。这时，孩子的情况更加危急，这位医生果断地叫护士把孩子母亲拉出去，然后动手切开了孩子的气管，结果孩子救活了。但如果孩子没救活，或者因为窒息时间长而成了植物人怎么办？没有家属同意的手续，医生难免不成被告，我们不禁为这位医生合情却不合法的行为捏了一把汗。在道德、风险的抉择上，医生处于“两难”的境地，这就是医疗服务高风险的特殊表现，它同开飞机、架电线都不一样，因为它面对的是人。
　　
　　有一个国内外较为一致的数字：医疗确诊率是70％。对这个数字，了解的患者并不多。一位律师告诉我，在她接触的医疗纠纷案中，每一次都要讲这样的观点：医院是一个服务过程，对于危、急、重症和疑难病症，治疗原本就有成功与失败两种可能。有关专家认为，一方面医学作为一门科学，客观存在认识不足的领域，比如抢救成功率只有70％80％，这是病情的严重与死亡的不可避免性造成的，任何一个大夫都不敢保证包治百病。另一方面，医生的技术水平、各医院的医疗条件也不一样，面对千差万别的人，很难保证所有医生不出任何纰漏和事故。
　　
　　现在关键是要区分两个概念，一是高风险与事故不是必然的，不是因为高风险就可以出事故，要区分是风险带来的结果还是其它原因造成的后果；二是高风险是对医患双方而言的。患者肯定是弱者，但有时医生也不是绝对的强者，患者承担的是诊断治疗不确定而可能发生的病情恶化、残疾、死亡、医疗意外等“健康风险”，医生承担的是经主观努力却难以达到预期目的的“职业风险”。
　　
　　“防卫性措施”无奈抬起头
　　
　　去年12月，江苏一位患者钱婉玲因腹痛，被家人送往离家1公里处的公道卫生院。经医生诊断，患者为腹腔内大出血，需剖腹探查。医生紧急向扬州市中心血站要血1200毫升。但由于血源迟迟没有送到，病人出血量加大，此时除了紧急输血，已经没有更有效的抢救措施了。此后，钱婉玲在血送到5分钟后心跳停止，不久便死亡。据患者家属说，他们曾两次提出献血，但医生没有同意，死者家属以医生拒绝献血为由，状告医院见死不救。而医院的回答是，医院没有短时间内检查丙肝、艾滋病的条件，根本不能自采自供，谁敢拿法律法规当儿戏！
　　
　　在情与法的关系上，不少法律界人士认为公道卫生院没有责任，其做法符合献血法和职业医师法。他们提出，这其实表明防卫性医疗措施已经产生。因为抢救了生命却违法，还要承担民事责任，有的乡镇卫生院一赔就赔跨了，那地方的农民没有地方看病了，谁还敢救死扶伤呢？
　　
　　四川泸州市卫生局一位负责人介绍，去年全市医疗纠纷急剧上升，各家医院都在忙着打官司，没有一家可以逃脱，医生们非常恐慌，小额赔款医院自动就给了，因为大家都没有精力了。
　　
　　一位著名儿科专家有一种“绝活”，在危急时刻用一个手指伸进胸腔进行心脏按摩，救活了许多孩子，可因为风险大，老专家无法传授“绝活”，年轻人也无人敢学。
　　
　　一家医院接受了一位患者，因为手术风险太大，不做手术病人有危险，做了手术医生有危险，医院只好请来患者所有的亲属签手术协议书，结果，一个签字仪式就进行了两个小时。
　　
　　防卫性措施的危害在哪里？中国政法大学教授卓小勤认为，维权运动要考虑行业的特点，许多人的愿望是好的，但结果却不好，大量浪费了社会资源，又使医生人人自危，这是医患关系紧张的根源。医患关系的好坏，取决于患者对医生的信任程度，名医的特色在于扎实的基本功，因为医疗技术是公开的，好医生就在于每个环节都不会有漏洞，医生的心理因素很重要，过分的对立，对患者没有好处。
　　
　　卓教授说，有的国家医疗事故诉讼奇多，赔偿额很高，缺乏行政协调仲裁机制，结果造成医院和医生“防卫性医疗”泛滥。医生把每个患者都当成潜在的起诉者，感冒病人要做CT，因为如果有病没有查出来，就是漏诊，所以医生的最佳手术方案就是最昂贵的方案，结果导致医疗成本猛增。
　　
　　采访中，医生们反映，压力使手术创新与疾病治疗对立，使患者从死亡线上挣扎回来的可能性锐减，最终受害的是患者。
　　
　　医疗鉴定难敌司法鉴定
　　
　　一次开庭前，一位律师信心十足地对我说，打赢这场官司很有信心，因为我们有司法鉴定，这比拿着医疗鉴定心里踏实多了。
　　
　　在目前的司法实践中，医疗鉴定的威信敌不过司法鉴定，已经成为不争的事实。法院不采信医疗事故鉴定而采用司法鉴定，或者原先没有医疗事故鉴定也可以直接起诉。在一些地方，法院基本上只采用司法鉴定。医疗鉴定威信降到了低谷，过去认为其原因是鉴定程序不公开，所谓的“老子鉴定儿子”、“暗箱操作”，随着改革，许多地方的医疗鉴定在“公开”上已经有了不少进步，但为什么医疗鉴定仍然缺乏威信？
　　
　　记者走访了专打疑难医疗纠纷官司的北京华卫律师事务所，了解到了医疗鉴定过去没有看到的种种弊病。
　　
　　重复鉴定。本来是一次鉴定就可以定论的，却因为种种压力，可以反复鉴定四五次，每一次结论都不一致，最后只好做司法鉴定，而司法鉴定结果又与医疗鉴定相反，法院当然采用司法鉴定。
　　
　　把事故鉴定结论与医院管理上的问题混淆在一起。有的医疗鉴定写着：不是事故，但有管理上的问题……有的法官就根据“但是……”判赔。这是把事故的因果与医院今后要汲取的教训混为一谈。高法一位法官说，面对这样的鉴定，判案的法官的确面临一定的选择。
　　
　　重新鉴定没有根据，结论不知所云。按规定，我国是县、市、省三级鉴定，如果申请者对鉴定结果有异议，可以要求上一级重新鉴定，上一级不受理要有理由，比如原始资料不全、没有鉴定理由等，受理后要有自己的鉴定结果。某些地方却这样写道：同意下级鉴定，重新鉴定不予受理。到底是受理了还是不受理，不知道！
　　
　　一位法官参加了“程序公开”的医疗鉴定，所有专家都认为造成后果的主要原因是病人自身病情的发展。法官认为合情合理，但要有依据，要求专家们签字，专家不肯，原因是怕病人来打架。还有的鉴定组织是多年前成立的，早就没有了合法身份，却还在做鉴定，其鉴定结果当然不能合法。还有一级医院的专家鉴定三级医院的事故、没听说过新技术的专家鉴定新技术、小地方的专家鉴定大城市“走穴”医生的手术……这些“四不象”的医疗鉴定，不少其实就是废纸一张。
　　
　　提升医疗鉴定的威信，在于改革，在于让医疗鉴定合法和公正，让老百姓放心。
　　
　　高额赔偿合情合法吗
　　
　　湖北省人民医院“龙凤胎”一案，法院判赔290多万元，成为目前中国医疗纠纷第一赔偿大案。院长黄丛新说，我现在是“欲哭无泪”
　　
　　高额赔偿，也是医疗纠纷、医疗事故处理中的焦点。关于赔偿，法学家认为有几个通行的国际原则。首先是有违法事实、医疗过失、损害结果、损害结果与医疗过失的直接关系。　　各国对医疗纠纷的定性与处理都比较复杂。发达国家对医疗纠纷的处理有两个共同点，一是经法定程序纳入法制轨道，二是按民法、刑法和行政法规处理，一般以经济赔偿为结果。在赔偿中，一般根据医务人员在医疗事故中的过失程度和造成的后果程度，由法院判决经济赔偿。后果越严重，赔偿越多，医务人员如果没有过失，即使后果严重，也不负责赔偿。
　　
　　全国人大教科文卫委员会一位人士谈了个人看法，她认为在一些案件的判决上，法官自由裁量度过大，缺乏足够的根据。不少法官从心理上不同情医生和医疗机构，有些医学上不可知的东西，法官容易简单判断。法官们则认为，因为目前没有过细的法律，只好参照其他法律的赔偿原则。　　有关人士认为，医疗纠纷的原因很复杂，有医疗事故、有非法行医的诈骗、也有产品本身的事，有医疗收费的问题，也有不少仅仅是服务不到位。在同一案件中有若干个法律关系在里边。患者是感性的，他们的感觉就是到医院看病受到侵害了。要把不同原因引起的结果梳理开来，判赔才能使医患双方都能接受，不能简单处理。
　　
　　律师郑雪倩认为，赔偿不合理大部分在“混合因素”的区分上。北京一家医院接受了一位晚期尿毒症患者，在治疗中有静脉穿刺的不足，病人死了，很难说是自身病情严重致死还是治疗过失致死。一家医院收治了被人打伤的患者，因为没有治疗条件，将患者转院，结果病人成了植物人，这家医院被判承担全部责任，赔偿130万元。那么打人者呢？其他收治医院呢？还有，在人身伤害的赔偿中，一般按人均期望寿命计算，郑律师专门做过调查，目前国内治疗植物人一般的水平是存活十几年，那知，一些案例对植物人等判赔40～50年，显然是太多了。
　　
　　改革滞后观念落后
　　
　　有关卫生行政人员认为，医疗纠纷的产生、医患关系的紧张，不能就事论事，它其实是整个卫生改革滞后在局部的表现。
　　
　　消费者的权益问题，是在我国改革开放后才出现的，过去没有，因为在商品短缺时期，能买到东西就是谢天谢地了，消费者是“孙子”。消费者权益问题，只有在短缺消失、商品丰富时，才有可能提出来。
　　
　　改革开放前，我国医疗服务看病难、住院难、手术难的“三难”是有名的，产妇两人挤在一张床上，住院要等上半年。老百姓能看上病就不错了，脑子里没有打官司这个概念。哈尔滨工人黄庆跃摔伤后，被7家医院拒之门外，在道德、良心之外，根本原因就在于医疗服务的“短缺”。
　　
　　有关人士认为，医疗纠纷的上升，是医疗服务从短缺到相对过剩的调整中出现的必然结果，医患关系的不平等性，不同时期有不同时期的特点，原来的不平等是“家长式”的，现在的不平等应当是“伙伴式”的，解决纠纷的思路，要跳出原来的框框，改变固有的旧观念，认真研究患者这个弱势人群的特殊性和特殊需要。一位专家说，我问过院长，院长们说，现在的病人太挑剔了，什么不好都要告。可我们不难看出，正是患者的“挑剔”使得我们的医疗服务有了很大改观，过去医院治好病就行了，可现在到医院看看，什么情感服务、时间服务、环境服务……这些过去想不到的服务，现在都在做，这些改革，都是竞争到一定时期的产物。　　然而，我们的观念改革还跟不上。几年前，一名患者状告北京一家大医院多收费，使医疗非技术服务纠纷也上了法庭，这也是医院院长们没有想到的。患者说，不为钱，只为要个说法。医院能在收费问题上给患者说法吗？当时记者采访了一些大医院，不少人认为这很麻烦，一天的收费单，打印出来几米长。难道给患者一个明白真就那么难？江西一位院长告诉记者，得罪一个病人，出一次事故，医院门诊量就下降，不免对医疗纠纷又怕又无奈。北京一位院长说，我是个医生，又当了十几年院长，我的酸甜苦辣有谁知道？可患者方面，对卫生服务却是又气又恨，一位患者冒着大雪找到记者说，为打官司，他下了岗，在医院门口静坐、上访，什么招都使过了，无奈才找消协、找媒体，因为他觉得这比找卫生行政部门要亲切多了。而相反，一些院长们有了麻烦却要找行政部门，厅长、处长们则能帮就帮。这令我们深思。　　有关人士开出“方子”：从深层次上改革（虽然目前已经给了患者一部分知情权和选择权）；卫生行政部门彻底转变职能（虽然我们还不习惯“放弃”）；体制改革和管理提升（虽然这是个庞大的工程）。
　　
　　要树立这样的观念：医疗服务对患者不是福利恩赐，患者不是医院和医生的对立面，特殊性不是我们的保护伞。
　　
　　社会保险和特殊法真空期
　　目前，病人告状的机制，使“告”的结果成为赔付的无底洞，反对者日众，而各界人士普遍认可的新机制是建立社会保险。
　　
　　但眼下，我国医疗意外保险仅仅起步，支撑力远远不够。
　　
　　据专家介绍，在美国，已经有一个比较完整的体系———医疗意外处理保险、医生责任保险、医疗民事赔偿制度、侵权诉讼、独立医疗意外鉴定委员会、医生问题的公众监督委员会，通过这个系统，大多数医疗纠纷没有进入诉讼审判就解决了，小部分通过保险索赔和侵权诉讼。近年来，美国医疗投诉率增长了55％，被投诉最多的是外科医生，其次是妇产科、麻醉、小儿科，医疗意外赔偿金额增长了3.5亿，赔偿金额最多达上千万。医生平均保险费增长51％，占医生年收入的4％。
　　
　　在美国，意外保险正成为现代医疗服务的一个重要组成部分，绝大多数医生都参加了保险，保险成了医生的法定义务。
　　
　　我国目前还没有统一的意外保险，这方面的制度建设几乎是空白。一些地方在尝试，比如商业保险、医生互助式保险、社会保险等。比较多的是大医院的互助式保险，医院将奖金的一部分拿出来作为“基金”，主要为医生的意外和风险保险；深圳一些医院的医生，每月交一定金额，组成小基金；还有一些单项的保险。
　　
　　目前，建立一个适合中国国情的医疗风险保险系统，尚待时日。
　　
　　为解决医疗纠纷找出路是根本的办法。在目前特殊法规“真空”时期，专家开出的治病“方子”是：
　　
　　外围突破：加强与高法的沟通，争取就《民法通则》和《消法》中的调整范围做出司法解释，相对统一医疗事故赔偿标准；加快修订《医疗事故处理办法》；分部推出行政法规和部门规章，比如医疗事故鉴定程序；建立社会化分担机制等。
　　
　　内部改革：山东一家医院在患者以“治疗不当”为由向医院索赔20万元的情况下，派出医学专家，从医学知识上向患者家属做了详细解决，结果患者放弃了索赔要求，反而向医院表示感谢。这表明很多医疗纠纷其实是可以化解的，这在于将医生的信息优势与患者分享。在给患者选择权的同时，少搞一些表面文章，多一些深层次的沟通，并不是很难的。在观念上、制度上、操作上加大改革。想一想，在让医患关系更加融洽，让规章制度刻在医护人员心上而不止是挂在墙上，让患者不再承受过重经济负担，让每个人在医院都能受到尊重，让生命不再受到漠视和伤害上，我们还有多长的路？
　　
　　注1:在医疗活动中，患者承担的是“健康风险”，医生承担的是“职业风险”。
　　
　　注2:医疗服务的特殊性在于它面对的是病人。

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